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Nuovo percorso nascita, Toscana apripista a livello nazionale

Nuovo percorso nascita, Toscana apripista a livello nazionale

Due nuovi test e una app per accompagnare le donne dalla gravidanza fino al primo anno di vita del bambino.

Sono le importanti novità introdotte dalla Regione nel percorso nascita, entrate in vigore il 1 marzo e presentate stamattina a Palazzo Strozzi Sacrati dall’assessore regionale al diritto alla salute Stefania Saccardi.

Tra le principali novità figura l’introduzione di due test che permettono di determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche: il test combinato e il test NIPT (Non Invasive Prenatal Testing). In questo caso la Toscana è la prima in Italia ad introdurlo a livello di servizio sanitario. Inoltre è già disponibile una app, hAPPyMamma, che consente sia di avere tutte le informazioni necessarie sul percorso nascita che il libretto di gravidanza in formato digitale.

“Gli uffici regionali e strutture sanitarie – ha detto l’assessore Saccardi – hanno fatto uno sforzo davvero enorme per farsi trovare pronti a questa importante scadenza. Ovvio che dovremo aspettare ancora qualche settimana per rodare tutto il sistema, soprattutto per quanto riguarda la app. Ancora una volta la Toscana fa da apripista a livello nazionale“.

Le novità nel percorso nascita sono contenute in una delibera, la 1371, approvata dalla giunta lo scorso dicembre. Il libretto ricettario di gravidanza è stato rinnovato anche nella veste grafica nella versione cartacea che può essere utilizzata da chi non opta per il formato digitale. “Il libretto ricettario dedicato al protocollo degli esami consigliati – ha spiegato l’assessore Saccardi -, ha di fatto recepito le previsioni del protocollo per la gravidanza fisiologica previsto dai Nuovi Livelli essenziali di Assistenza che a livello nazionale non sono però ancora entrati in vigore. L’aggiornamento del protocollo regionale per la gravidanza fisiologica è stato condiviso attraverso il lavoro di una serie di gruppi tecnici attivati nell’ambito del Comitato Percorso Nascita regionale che ha tenuto conto non solo delle previsioni normative, ma anche delle più recenti evidenze scientifiche”.

Nel percorso regionale sono state inserite nuove prestazioni e, in particolare, alcuni test per determinare il rischio di gravidanza con anomalie cromosomiche. “E’ prevista infatti – ha aggiunto Saccardi – l’offerta gratuita del test combinato per tutte le gestanti. In alcuni casi inoltre viene data la possibilità di effettuare, a tariffa ridotta, un ulteriore test, NIPT, un test non invasivo del DNA fetale circolante, eseguito tramite un prelievo del sangue. Si tratta di un test innovativo che la Toscana, prima in Italia, ha introdotto nel percorso nascita. Entrambi i test non sono test diagnostici  ma possono contribuire a ridurre il ricorso inappropriato alla diagnosi prenatale invasiva”.

Per quanto riguarda la app hAPPyMamma, già disponibile sui principali store per tablet, smatphone  e pc, oltre a fornire tutte le informazioni in versione multilingue per promuovere la salute di mamma e bambino, le indicazioni georeferenziate sui servizi consultoriali e ospedalieri relativi al percorso nascita, permette anche di avere avere il libretto di gravidanza in formato digitale. Realizzata per conto della Regione dal Laboratorio Management e Sanità dell’Istituto di Management, Scuola Sant’Anna di Pisa, “costituisce di fatto – ha aggiunto l’assessore – una particolare innovazione per la gestione del percorso nascita nell’ambito di un servizio sanitario pubblico”.

La Regione Toscana, per facilitare l’attivazione del nuovo protocollo, ha elaborato una modulistica informativa, tradotta in 7 lingue, e materiale video, anche questo tradotto. Sono stati inoltre organizzati incontri di formazione e aggiornamento per il personale dei servizi territoriali e ospedalieri coinvolti nel percorso nascita regionale in tutte le Aree vaste. “E’ grazie alla collaborazione di professionisti appassionati e di un importante sforzo organizzativo sostenuto dalle Aziende e dal personale dei servizi coinvolti – ha concluso Saccardi -che è stato possibile avviare questo nuovo percorso che si apre comunque a ulteriori sviluppi in un ottica di sempre maggiore appropriatezza organizzativa e soprattutto assistenziale”.

Il test combinato e il test NIPT

La diagnosi di anomalie cromosomiche come la trisomia 21, detta anche sindrome di Down, è possibile solo con i test invasivi villocentesi o amniocentesi eseguite con l’introduzione di un ago sottile nell’ambiente uterino attraverso l’addome materno. I test di screening, come il test combinato e il test NIPT (Non Invasive Prenatal Testing), permettono di individuare le gravidanze a più alto rischio di anomalie cromosomiche in maniera più accurata rispetto alla sola età materna, diminuendo in tal modo il ricorso inappropriato ai test diagnostici invasivi. Il test combinato è previsto nell’allegato 10B del DPCM 12/21/2017 ma ancora non è entrato in vigore a livello nazionale. Il test NIPT non è attualmente offerto in Italia nell’ambito di alcun programma  strutturato regionale.

Il test combinato viene eseguito nel primo trimestre di gravidanza e consiste nell’esecuzione di  un prelievo di sangue e di un’ecografia. Tramite il test sul sangue viene effettuato il dosaggio di due sostanze prodotte dalla placenta, la PAPP-A e la free-beta-hCG. L’ecografia comprende alcune misurazioni del feto, per accertare l’epoca di gravidanza, e la misurazione dello spessore della translucenza nucale che è una raccolta fluida dietro la nuca del feto, di solito aumentata nella Sindrome di Down. I risultati dell’ecografia insieme a quelli del prelievo di sangue vengono combinati con l’età materna, mediante un software che calcola il rischio specifico per quella gravidanza di avere un bambino con sindrome di Down o trisomia 21, Sindrome di Edwards o trisomia 18 e Sindrome di Patau o trisomia 13. Il test combinato non è un test diagnostico ma è in grado di identificare circa il 90% dei feti con Sindrome di Down. Come tutti i test di screening presenta una percentuale di falsi positivi e di falsi negativi.

Dal 2007 in Toscana, con la delibere GR n. 147 e n. 284 e sulla base di alcuni pareri del Consiglio Sanitario Regionale (n. 40/2006 e n. 35/2007), sono state per la prima volta approvate specifiche indicazioni in merito all’effettuazione in gravidanza dei test di valutazione del rischio di anomalie cromosomiche, con lo scopo di offrire alle gestanti una indicazione piu appropriata rispetto alla sola eta materna avanzata per l’accesso alla diagnosi prenatale invasiva. Inoltre, era stata riconosciuta l’opportunità che la rivelazione della translucenza nucale venisse eseguita da operatori esperti accreditati presso la Fetal Medicine Foundation di Londra (F.M.F.) al fine di garantire uniformità nella rilevazione dei parametri ecografici, standardizzare le modalità di calcolo statistico del rischio ed ottenere un costante controllo di qualità. Con la Delibera di G.R. 284/2007 si è provveduto quindi anche a finanziare un programma formativo destinato agli specialisti in ginecologia e ostetricia operanti nelle Aziende Sanitarie toscane.

Malgrado il test combinato fosse offerto finora con una quota di partecipazione alla spesa per il dosaggio ematico dai dati CeDAP (Certificato Assistenza al Parto), emerge che il 75% delle donne che hanno partorito nel 2017 hanno effettuato questo screening. I servizi regionali sono quindi preparati ad offrire a tutte le gestanti il test (che con il nuovo aggiornamento del protocollo regionale è stato inserito nel libretto ed è diventato gratuito) e possono contare su operatori già accreditati FMF.

L’altro test disponibile è l’analisi del DNA fetale nel sangue materno comunemente indicato come test NIPT. Il NIPT è un test capace di individuare, con una accuratezza molto elevata, gravidanze a rischio per le anomalie dei cromosomi 21, 18, 13 e dei cromosomi sessuali. Non è un test diagnostico ma è in grado infatti di identificare circa il 99% dei feti con Sindrome di Down. Come tutti i test di screening ha una percentuale di falsi positivi e di falsi negativi. Il test NIPT valuta solo il rischio di aneuploidia dei cromosomi 21, 18 e 13 e dei cromosomi sessuali e non dà informazioni su nessun’altra malattia genetica o cromosomica. Il test si esegue a partire da un prelievo di sangue della mamma dal quale viene separato il cosiddetto DNA libero circolante.

In una donna in gravidanza il DNA circolante è composto dal 90% circa di DNA di origine materna e dal 10% circa da DNA di origine fetale, la cosiddetta “frazione fetale”. Affinché il risultato del test sia attendibile, è importante che nel campione analizzato il DNA fetale rappresenti almeno il 4%. Di solito questa quantità è presente, se questo non accadesse è necessario procedere ad un secondo prelievo.

Il test NIPT si può eseguire solo nelle gravidanze iniziate come singole. Il prelievo può essere effettuato a partire dalla fine della decima settima di gravidanza. Il DNA circolante viene quindi analizzato attraverso tecnologie di ultima generazione che permettono di eseguire una stima del numero dei cromosomi 21, 18 13 e dei cromosomi sessuali. I possibili risultati ottenibili dal NIPT sono di BASSO o ALTO  RISCHIO per le anomalie dei cromosomi studiati. In meno dell’1% dei casi non è possibile ottenere un risultato conclusivo. Nel caso di alto rischio, come anche nel caso in cui si ripeta il risultato di una scarsa frazione fetale, è indicato eseguire una consulenza genetica o una consulenza presso un centro di diagnosi prenatale. Nel caso di alto rischio la conferma diagnostica può avvenire solo tramite un test diagnostico invasivo.

In Toscana la donna che in gravidanza ha eseguito il test combinato si troverà di fronte a tre possibili percorsi. Nel caso di un referto di alto rischio, cioè minore o uguale a 1/300, la donna viene indirizzata alla diagnosi prenatale invasiva. Con un referto di basso rischio, cioè maggiore di  1/300, è stata individuata una casistica di donne a cui offrire la possibilità di effettuare il test NIPT. Si tratta delle gestanti che hanno un referto di rischio compreso tra 1/300 e 1/1000. Per queste gestanti è prevista la possibilità di pagare solo una quota di partecipazione alla spesa (200 euro) e non la tariffa intera (400 euro).  Inoltre per queste gestanti è prevista l’esenzione totale se rientrano in alcune categorie (es. disoccupazione, mobilità, indigenza vd esenzioni E02, E90, E91, E92, E93 – vd (DGR 233/2019).

L’offerta del test combinato e del test NIPT è importante che risponda a criteri di qualità. In Toscana nell’eseguire il test combinato occorre far riferimento a criteri di qualità definiti a livello internazionale. L’ecografia per la misurazione della translucenza nucale viene eseguita da operatori accreditati con la Fetal medicine Foundation di Londra e il software per il calcolo del rischio è utilizzato in modo uniforme in tutto il territorio regionale. Inoltre, per quanto riguarda il test NIPT sul DNA fetale, la certificazione di qualità è europea e garantita sull’intero processo dalla raccolta del campione di sangue fino  all’ interpretazione del dato che viene analizzato dalla SOD Diagnostica genetica dell’AOU Careggi.

Le future mamme potranno effettuare il prelievo per entrambi i test in una serie di centri del SSR distribuiti su tutto il territorio, in ciascuno dei quali ogni donna ha a sua disposizione un professionista del percorso nascita al quale fare riferimento per ottenere tutte le informazioni utili per sottoporsi ai test di screening e diagnosi prenatali più indicati alla propria gravidanza e rispondere  ad eventuali domande.

La SOD Diagnostica Genetica dell’AOU Careggi, in seguito all’attuazione del progetto finanziato dalla Regione nel 2013 (‘Ottimizzazione e validazione di un test di screening per la diagnosi prenatale non invasiva delle aneuploidie cromosomiche’), dal 2015 ha offerto il test NIPT all’interno di un percorso ospedaliero, e nel 2017 ha attuato un sistema con certificazione (CE-IVD) dell’intero processo (dalla raccolta del prelievo di sangue della gestante fino alla produzione, analisi ed interpretazione del dato). I test NIPT sono stati eseguiti in numero crescente dai 900 circa del 2015 ai 1400 nel 2018. Dal 1 marzo il test NIPT sarà erogato e garantito, nell’ambito del SSR, dalla SOD Diagnostica genetica dell’AOU Careggi, all’interno del  percorso nascita, dopo l’esecuzione del test combinato e in categorie selezionate, al fine di ridurre ulteriormente l’accesso inappropriato agli esami diagnostici invasivi.

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